Тело пяточной кости

Перелом пяточной кости

Тело пяточной кости

Составляют около 3% переломов всех костей. В зависимости от того, падение произошло на одну конечность, или на обе, возникают переломы одной пяточной кости или обоих.

  • Анатомия
  • Причины и механизмы
  • Симптомы
  • Первая помощь
  • Лечение
  • Реабилитация

Пяточная кость – наикрупнейшая среди костей стопы. Она расположена под таранной костью, и выступает из-под нее кзади.

Верхняя сторона пяточной кости имеет три суставные поверхности – переднюю, среднюю и заднюю (они соответствуют суставным поверхностям таранной кости).

Передняя часть кости имеет суставную поверхность для сочленения с кубовидной костью. Пяточная кость относится к сесамовидным костям (расположенным в толще сухожилий), она имеет губчатую структуру.

Причины и механизмы

В зависимости от направления действия травмирующей силы и архитектоники пяточной кости возникают переломы тела пяточной кости, пяточного бугра, опоры надпяточной кости.

Переломы тела пяточной кости

Переломы тела пяточной кости бывают компрессионными, вертикальными, горизонтальными, внесуставными и внутрисуставными с нарушением конгруэнтности задне-верхней или передне-верхней или одновременно обеих суставных поверхностей.

Компрессионные и многооскольчатые переломы тела пяточной кости со значительными смещениями вызывают не только полное уплощение свода стопы, но и деформацию по типу стопы-качалки, т.е. передняя и задняя части пяточной кости смещены краниально, а средняя часть ее становится выпуклой к подошвенной поверхности.

Опоры надпяточной кости

Возникают как самостоятельные травмы, так и в сочетании с компрессионными переломами тела пяточной кости.

Пяточного бугра

Среди переломов пяточного бугра выделяют два вида:

  • перелом по типу утиного клюва;
  • вертикальный перелом пяточного бугра со смещением его проксимально (вверх).

В первом случае плоскость перелома идет горизонтально оси пяточной кости на границе нижнего уровня горизонтальных костных трабекул и икроножную мышцу вследствие рефлекторного сокращения смещает верхний отломок проксимально – на рентгенограмме деформация напоминает форму утиного клюва.

Второй вид перелома возникает, когда травмирующая сила действует относительно вертикально, под острым углом к заднему отделу пяточной кости или вызывает внезапное рефлекторное сокращение икроножной мышцы.

Симптомы

Клинические проявления при переломах тела пяточной кости: резкая боль, потеря функции стопы, значительный отек вокруг пятки скрадывает и дефигурирует ее контур.

При переломах без смещения или с незначительным смещением стопа находится в положении подошвенного сгибания. При смещениях отломков возникает деформация пятки, уплощается свод до возникновения деформации по типу стопы-качалки.

Высота пятки на стороне повреждения меньше и складывается впечатление, что погруженные в отек косточки расположены ниже, чем на противоположной ноге.

[attention type=yellow]

Отек перекрывает пяточное сухожилие, и он не контурируется под кожей. Значительное кровоизлияние с обеих сторон пятки.

[/attention]

Пальпация пятки вызывает резкую боль не только из боковых поверхностей, но и подошвенной поверхности. Пассивные движения и попытка вывести стопу с подошвенного сгибания обостряет боль.

При переломах без смещения выражена дефигурация пятки. Кровоизлияние на боковых поверхностях, пострадавший не может нагрузить стопу, пассивные движения стопы обостряют боль в области пятки.

При пальпации боль обостряется с боковых и подошвенных поверхностей пятки в отличие от ушибов, когда дефигурация асимметричная, припухлость, кровоизлияние односторонние – на месте действия травмирующего агента, боль локализуется в месте ушиба, статическая функция стопы не страдает, хотя при нагрузке ощущается умеренная боль.

Контуры пяточного сухожилия четкие, высота пяточной области с обеих сторон одинаковая.

Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз.

Первая помощь

Больного следует уложить на спину, ноги слегка согнуть в коленях, под колени положить валик, свернутый из любого предмета одежды или полотенца.

Обувь желательно снять как можно раньше, так как через несколько минут опухоль и болевые ощущения будут только усиливаться.

К месту травмы приложить холодный компресс, больному дать обезболивающее (например, таблетку анальгина).

Если имеются подходящие подручные средства, необходимо выпрямить ногу и зафиксировать голеностопный и коленный сустав (для этого использовать доски, палки, бинты, шарфы и прочее).

Без смещения

Переломы пяточной кости без смещения или с незначительными смещениями лечатся консервативно. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой «сапожок» в положении незначительного (5–7°) подошвенного сгибания стопы.

Иммобилизация продолжается не менее 6–8 недель. При наложении гипсового сапожка необходимо тщательно отмоделировать продольный и поперечный свод.

Некоторые авторы (М.П. Новаченко, К.М. Климов, Ф.Р. Богданов) советуют к гипсовому сапожку пригипсовать металлические стремена, чтобы пострадавший мог ходить, не наступая на стопу.

[attention type=red]

Профессор В.А. Яралов-Яралянц предложил специальный алюминиевый супинатор, который кладут под своды, когда накладывают гипсовый сапожок, позволяющий потерпевшим после высыхания гипса нагружать конечность.

[/attention]

Трудоспособность восстанавливается через 3–5 месяцев. Длительное сращение перелома пяточной кости обусловлено тем, что она не имеет надкостницы и сращение происходит за счет эндоста.

Компрессионные переломы

При компрессионных переломах тела пяточной кости с уплощением свода, после обезболивания 0,5 % раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, под своды стопы подкладывают мешочек с песком и через него без рывков оттягивают передний и задний отделы стопы вниз, восстанавливая своды.

В положении небольшого подошвенного сгибания (для расслабления задней группы мышц) накладывают гипсовый сапожок. Если невозможно восстановить свод закрыто, применяют скелетное вытяжение.

При вертикальных переломах заднего отдела пяточной кости со смещением показано лечение скелетным вытяжением.

Внутрисуставные переломы

При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности передней и задней суставных плоскостей и подпорки надпяточной кости показано оперативное лечение с применением костной пластики и восстановлением свода стопы.

Переломы пяточного бугра

Переломы пяточного бугра по типу утиной клюва у пострадавших с хорошо развитой мышечной системой лечат открытым сопоставлением с фиксацией отломков винтами.

При незначительных смещениях показано закрытое одномоментное сопоставление.

После обезболивания 1% раствором лидокаина или новокаина стопу переводят в подошвенной сгибание и хирург второй рукой, упираясь в область прикрепления пяточного сухожилия, оттесняет отломок книзу, устраняя его смещение.

Ориентиром сопоставления отломков является восстановление заднего контура пятки. Затем над бугорком пяточной кости кладут ватно-марлевый пелот и накладывают гипсовый сапожок в положении подошвенного сгибания стопы. Иммобилизация продолжается 6 недель.

Реабилитация

Период иммобилизации отрицательно сказывается на мышцах и кровоснабжении поврежденной конечности.

Пациент большую часть времени проводит в постели, вследствие чего начинается атрофия мышц, кровеносные сосуды сужаются, кровоток ограничивается, потому что поврежденная нога не требует прежнего количества крови.

Чтобы предотвратить атрофию и ее последствия необходимо повышать эластичность и тонус мышц. Врач реабилитолог подбирает индивидуальный комплекс упражнений, учитывая особенности перелома и жизнедеятельности пациента.

Для стимуляции кровообращения применяют массаж, физиотерапию, растирания, а также специальные соляные и травяные ванночки.

Не рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия в первую неделю после снятия иммобилизации (особенно физические нагрузки), в связи с риском повторного смещения костных отломков.

В период реабилитации особенно важно соблюдать правильную диету. Пища должна быть богата кальцием, кремнием, минералами и, конечно же, белками (молоко, мясо, рыба, смородина, орехи).

Трудоспособность возвращается примерно через четыре месяца после перелома.

Врач подбирает пациенту специальный супинатор, который уменьшает нагрузку на пятку.

[attention type=green]

Больной его использует от четырех до восьми месяцев, срок зависит от тяжести перенесенной травмы. Неправильно подобранный супинатор может навредить здоровью, поэтому не пытайтесь делать это самостоятельно.

[/attention]

Источник: http://webortoped.ru/perelomyi/kosti_nizhney_konechnosti/pyatochnoy_kosti.html

Симптомы перелома пятки (пяточной кости) и его лечение

Тело пяточной кости

Переломы пяточной кости наиболее частые среди костей предплюсны, а в 5-10% случаев травмируются обе пятки одновременно. Повреждение, хотя и всегда заживает в биологическом смысле, но ведет к долгому периоду бездействия.

В целом отношение к подобным переломам в начале двадцатого века (по крайней мере с экономической точки зрения) было следующим: «человек со сломанной пяткой — не человек».

За тем, в последующие годы того же столетия, начались попытки изменить исход болезни путем применения открытых операций с металлоостеосинтезом таких переломов.

а) Механизм перелома. В большинстве случаев пациенты падают с высоты, чаще с лестниц на одну или обе пятки. Пяточная кость стремится навстречу таранной, раскалывается или раздавливается. В более чем 20% случаев эти пациенты имеют переломы позвоночника, таза или бедренной кости.

Отрывные переломы обычно возникают в результате тракционного воздействия ахиллова сухожилия или пяточной связки. Иногда кость трескается и от прямого удара.

б) Патогенез. Основываясь на работах Palmer и Essex-Lopresti переломы были разделены на внесуставные переломы (переломы отростков или части тела пяточной кости, расположенной кзади от таранно-пяточного сочленения) и внутрисуставные переломы (раскол фасетки пяточно-таранного сочленения).

1. Внесуставные переломы. Такой вид переломов составляет примерно 25%.

Они довольно просты и представляют собой срез или отрыв переднего отдела, опоры таранной кости, верхней части бугра пяточной кости или нижнемедиального отдела.

Переломы задней (внесуставной) части тела пяточной кости возникают вследствие сдавления. Внесуставные переломы обычно не вызывают трудностей в диагностике и имеют хороший прогноз лечения.

2. Внутрисуставные переломы. Эти повреждения более сложные и непредсказуемые в своем исходе.

Они лучше понимаются, если представить, как таранная кость ломает пяточную, врезаясь в нее сверху, формируя линию перелома, которая идет косо через заднюю суставную фасетку и тело пяточной кости сзади и изнутри, вперед и кнаружи.

[attention type=yellow]

Линия перелома задней суставной фасетки смещена более латераль-но, если пятка во время травмы находилась в положении отведения (вальгус пятки), и в медиальную сторону, если пяточная кость была приведена (варус пятки).

[/attention]

Смещение тела таранной кости кверху определяется на рентгенограммах: ставший классическим, симптом «компрессионного» перелома: уплощение угла, образованного задней таранной суставной поверхностью и касательной по верхней части тела сзади до сустава (угол Bohler).

Появление КТ и тенденции оперативного восстановления и фиксации смещенных переломов улучшили наше понимание этих сложных проблем. Существует два важных пути оценки и классификации подобных травм, которые имеют отношение к лечащему хирургу и пациенту. Работы Sanders и Gregory помогли определить сущность внутрисуставную перелома и спрогнозировать его исход.

Знания о вариативности структуры перелома, в частности взаимосвязь с латеральной частью пяточной кости (Eastwood et al.

) усилили наше понимание особенностей анатомии, с которыми мы сталкиваемся во время операции, выполняя доступ через L-образный разрез; фрагмент в латеральной части сустава может быть захвачен без тела пяточной кости и отрепонирован, если для получения доступа выполнена остеотомия латеральной части тела этой кости (Eastwood et al.).

Внесуставные переломы пяточной кости. Переломы могут проходить через (А) передний отросток, (В) тело, (С) бугристость, (D) опору таранной кости или (Е) медиальную часть бугра.

Лечение закрытое, хотя фрагменты большие и трудно смещаются их необходимо фиксировать после репозиции.

в) Симптомы и клиника перелома пяточной кости. В анамнезе падение с высоты или ДТП, старческий возраст с наличием остеопороза, при котором даже незначительная травма может привести к перелому пяточной кости.

Стопа болезненна и отечна, на латеральной стороне поражения возникает огромный кровоподтек, пятка может выглядеть шире обычного и уплощенной. Окружающие ткани увеличиваются и становятся болезненными, а нормальная кривизна латеральной лодыжки отсутствует.

Движения в подтаранном суставе отсутствуют, но сохранены в голеностопном.

Необходимо всегда проводить исследование для исключения синдрома сдавления стопы (нарастающая боль, очень выраженный кровоподтек и снижение чувствительности, боль при выполнении пассивных движений пальцами).

г) Рентгенография. Плановая рентгенография должна включать боковую, косую и осевую проекции. Внесуставные переломы достаточно хорошо определяются. Внутри суставные переломы также могут быть обнаружены в этих проекциях. При смещении отломков, на боковых рентгенограммах буде определяться изменение угла Bohler.

Для более точной диагностики внутри суставных переломов необходима КТ с трехмерной визуализацией. Горизонтальные снимки выявят линию перелома, его «геометрию» достаточно точно, чтобы иметь возможность определить внутрисуставной перелом (Lowrie et al.).

[attention type=red]

При серьезных повреждениях, а особенно при двусторонних переломах или у пациентов без сознания необходимо проводить оценку состояния коленных суставов, позвоночника и таза.

[/attention]Внутрисуставные переломы пяточной кости. Первая линия перелома (а,б), возникшая от удара таранной кости идет от заднемедиальной области в переднелатеральную.

Вторая образует «язык» (в) и служит причиной «снижения сустава». (г) Варианты расположения линий перелома.

Внутрисуставные переломы пяточной кости. КТ дает более полное представление о структуре перелома. Фронтальная проекция помогает определить положение трех важных фрагментов в большинстве внутрисуставных переломов: латерального (L), опоры таранной кости (S) и тела (B). При первом типе переломов (а) латеральный фрагмент находится в положении вальгуса, а тело таранной кости в положении варуса. Тип второй: (б) опора таранной кости в положении варуса, латеральный фрагмент приподнят и прижат к ней.

Тип третий (в) латеральный фрагмент вдавлен в тело таранной кости (Eastwood et al.).

д) Лечение перелома пяточной кости. Все пациенты, кроме имеющих минимальные повреждения, направляются в стационар, где конечности придают возвышенное положение, выполняют аппликацию холодом (лед или хлад-пакет), а также накладывают давящую повязку до разрешения отека. Одновременно это дает время для проведения КТ.

1. Лечение внесуставных переломов пяточной кости. Для лечения подобного рода переломов существует правило «функция важнее строения».

Огромное большинство из них лечится закрытым способом: (1) давящая повязка, охлаждение и возвышенное положение до спадения отека; (2) ЛФК как можно раньше; (3) отсутствие нагрузки в течение четырех недель и частичная нагрузка также четыре недели.

Возможны различные комбинации данных этапов.

Переломы переднего отростка. Большинство этих отрывных переломов часто путают с растяжением. При рентгенографии в косой проекции может быть выявлен перелом, который почти всегда вовлекает пяточно-кубовидный сустав. При наличии большого смещенного фрагмента может понадобиться внутренняя фиксация; это обычная практика, следующая за закрытым способом.

Перелом бугристости. Эти повреждения обычно вследствие отрыва бугристости ахилловым сухожилием; клинически похоже на разрыв ахиллова сухожилия. При смещении фрагментов необходима репозиция и фиксация винтом; затем необходимо выполнить иммобилизацию в положении легкого эквинуса стопы для устранения натяжения ахиллово сухожилия. Осевую нагрузку можно разрешать через четыре недели.

Переломы тела. Если подтаранный сустав не вовлечен, то прогноз хороший и пациент может быть вылечен обычным закрытым способом.

При значительном смещении в сторону и расширении пятки, должна быть выполнена попытка закрытой репозиции.

Осевая нагрузка исключается на 6-8 недель; однако иммобилизация гипсовой повязкой не требуется, за исключением перелома обеих пяточных костей или неспособности пациента ходить на костылях (старческий возраст, общая слабость).

Переломы пяточной кости — рентгенологическая картина. (а,б) Измерение угла Bohler и рентгенограммы нормальной стопы.

(в) Снижение угла Bohler при переломе пяточной кости. (г) КТ: смещение фрагментов.

Переломы пяточной кости — рентгенологическая картина. Двусторонний перелом пяточной кости (а,б) вызванный падением с высоты или толчком снизу. В обоих случаях может быть поврежден позвоночник.

(в) При переломах обеих пяточных костей необходима рентгенография позвоночника.

Лечение внесуставных переломов пяточной кости.
(а) Отрывной перелом заднее-верхней части. (б) Фиксация винтом.
[attention type=green]

2. Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости. Переломы без смещения лечатся по той же схеме, что и внесуставные: давящая повязка, аппликация холода и возвышенное положение с последующей ЛФК и исключение осевой нагрузки на 6-8 недель.

[/attention]

До осевой нагрузки перелом не сместится; иммобилизация гипсовой повязкой в связи с этим не требуется и даже может нанести вред, увеличивая риск развития тугоподвижности и альгодистрофии.

При лечении пациентов с внутрисуставными переломами без смещения можно получить хорошие результаты.

Переломы со смещением хорошо поддаются лечению с помощью закрытой репозиции и металлоостеосинтеза сразу после спадения отека. Важное значение имеет КТ; медиальный и латеральный фрагменты могут быть хорошо визуализированы и, при установленной модели перелома, операция может быть спланирована более тщательно.

Обычно операция выполняется через единственный широкий доступ с латеральной стороны; он позволяет выйти на заднюю фасетку и к медиальному фрагменту, предварительно удалив латеральную стенку пяточной кости, которую восстанавливают после репозиции.

Фрагменты перелома удерживаются с помощью винтов, иногда необходимо добавлять костный трансплантат для заполнения дефекта. Необходимо также уделять достаточно внимания передним отделам пяточной кости и пяточно-кубовидному суставу; репозиция и фиксация фрагментов аналогичная.

В конце фасетка смещается в латеральную сторону для укрепления всей конструкции, рана ушивается и дренируется.

В послеоперационном периоде стопа фиксируется и приподнимается. Упражнения начинаются сразу после исчезновения боли, и примерно через две недели пациент может передвигаться на костылях без осевой нагрузки.

Частичная осевая нагрузка разрешается только когда перелом срастется (редко раньше восьмой недели), а полная осевая нагрузка разрешена через четыре недели после этого.

Восстановление функции занимает от шести до двенадцати месяцев.

Внутрисуставные переломы пяточной кости—лечение. (а) Рентгенограммы дают ограниченную информации, но КТ (б) показывает тяжелые повреждения задней части фасетки.

Лечение оперативное с помощью специальных пластин, позволяющих восстановить заднюю суставную поверхность и высоту пяточной кости (в,г).

– Читать далее “Осложнения перелома пятки (пяточной кости)”

Оглавление темы “Травмы голеностопа и стопы.”:

Источник: https://medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/perelom_piatki.html

Доктор Рябов
Добавить комментарий